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Teste Farmacogenético

Formulário de Identificação do Cliente e Sua Amostra

Campos com * são de preenchimento obrigatório.

Seção 1 de 6
Informações do Cliente que Irá Realizar o Exame

Dados do Laboratório
Endereço: Rua Mato Grosso, 306, Loja 07 — São Paulo, SP — CEP 01239-040
Telefone: (11) 95605-4037
E-mail: contato@vincilab.com.br
Seção 2 de 6
Informações do Representante Legal ou Responsável Financeiro

*Preenchimento obrigatório no caso de clientes menores de 18 anos de idade ou incapacitados.

Seção 3 de 6
Teste Realizado e Informações de Coleta da Amostra

Material coletado: Células bucais


Seção 4 de 6
Informações Clínicas do Cliente
Existem outras pessoas na família com o mesmo diagnóstico?
Seção 5 de 6
Medicamentos em Uso

Preencha a tabela abaixo com os fármacos de uso contínuo utilizados nos últimos 05 anos. Siga as instruções do cabeçalho. Obs: A utilização de medicamentos não interfere no resultado do seu exame.

Nome do FármacoDosagemFrequênciaTempo de UtilizaçãoReações Adversas (especifique)
Seção 6 de 6
Termo de Consentimento e Disposições do Exame

Disposições do Exame Farmacogenético

O Teste Farmacogenético (FG) tem como objetivo investigar alterações no DNA que podem explicar a variabilidade individual na resposta a medicamentos. A identificação de variantes é realizada através de técnicas de biologia molecular, com o material genético extraído a partir do swab bucal. Na etapa laboratorial, o DNA é preparado para que sejam investigadas variantes alvo em até 60 genes, dependendo da especialidade contratada: ABCB1, ABCG2, ACE, ADRA2A, ADRB2, AGT, AGTR1, ANKK1, APOA5, BDNF, BDKRB1, CES1, COMT, CYPIA2, CYP2B6, CYP2C, CYP2C19, CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4, CYP3A5, CYP4F2, DPYD, DRD1, DRD2, EPHX1, F5, FKBP5, G6PD, GNB3, GRIK4, GSK3B, HLA-A*, HLA-B, HMGCR, HTR1A, HTR2A, HTR2C, KIF6, NEDD4L, NOS1AP, NUDT15, MC4R, MTHFR, OPRM1, RARB, SLC01B1, SLC6A4, SLC6A2, SLCT2A3, SLC28A3, TPMT, UGT1A1, UGT1A4, UGT1A6, UGT2B15, VKORC1, XPC e YEATS4.

Realizado o sequenciamento genético, os dados são transferidos para os servidores do laboratório, onde são processados e interpretados até a geração do laudo. Todas as informações que embasam o laudo são provenientes de bancos de dados oficiais e publicações científicas relevantes. Após a realização da análise laboratorial, a amostra restante do DNA extraído, se houver, não estará disponível para retirada ou transferência para outra instituição. Utilizamos metodologia padronizada e validada, em concordância com as diretrizes da RDC 302/05 da ANVISA.

O Teste pode sequenciar genes com impacto em fármacos de outras especialidades clínicas, porém, apenas os genes e variantes específicas àquela contratada, serão avaliados e reportados, não havendo obrigação da empresa em analisar e reportar outras variantes ou refazer o teste em indivíduos já testados, sem que isso implique na contratação de um novo exame.

O laudo farmacogenético emitido auxilia na tomada de decisões que guiam a terapia farmacológica, mas não pode ser interpretado como garantia de sucesso terapêutico ou substituto de análise médica detalhada e, tampouco, extingue a responsabilidade médica de considerar a relevância de comorbidades, fatores genéticos desconhecidos, fatores ambientais, fatores comportamentais, doses terapêuticas, histórico clínico ou quaisquer outras informações constantes em diretrizes médicas.

Cumprimos a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais e garantimos a confidencialidade das informações de cunho pessoal e genético de cada cliente e somente compartilhamos o essencial com profissionais indispensáveis para a realização do exame, mediante sigilo ético profissional. Estes profissionais incluem, mas não se limitam, aos colaboradores autorizados de clínicas, hospitais ou laboratórios parceiros que realizaram a coleta das células bucais.

Os dados apresentados no laudo são baseados na informação e tecnologia disponível no momento da emissão. Dessa forma, independentemente dos materiais gráficos anunciados, reservamos o direito de sempre reportar a informação mais atualizada. O cancelamento do teste não poderá ser realizado após a chegada da amostra ao laboratório.

*Devido à natureza altamente polimórfica do gene HLA-A, a técnica utilizada pode não detectar a variante de interesse e, nesse caso, o resultado será inconclusivo para o gene e sua associação com a carbamazepina.

Termo de Consentimento Adicional para Anonimização Automática e Armazenamento de Dados Pessoais e DNA por Período Superior ao de 5 (Cinco) Anos.

As pessoas que consentem e cooperam para a evolução da ciência e da medicina farão parte da lista de clientes especiais da Vinci Lab, podendo receber com exclusividade conteúdos sobre o desenvolvimento da farmacogenética e medicina personalizada, bem como novidades em bancos de dados oficiais e publicações científicas de referência para interpretação dos laudos.

Marque uma das opções abaixo:

Para fins legais, o teste somente será realizado mediante recebimento deste formulário preenchido.

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